Author: aro
Last saved by: Yaron Frishman

נספח ב'

מינהל המחקר החקלאי
בקשת היתר להחזקה ולביצוע מחקר במחולל מחלה ביולוגי

שם החוקר/ת: _______________________________   המכון: ____________________  

מחלקה: ________________  טלפון: ________________ דוא"ל: ____________________

שם הפרויקט: _______________________________________________________
   		
                   ________________________________________________________

יש לצרף תכנית מחקר הכוללת : מטרות, שיטות, לו"ז, מקום אחסון וביצוע, אמצעי בטיחות ובטחון.

על פי מיטב הבנתי המחקר אינו יכול לגרום לפגיעה בשלום הציבור, בריאותו ובטחונו.	

תכלית המחקר אינה לגרימת מחלה/החמרתה/ פגיעה ביכולת למנוע או לטפל במחלה

שם מחולל/י המחלה הביולוגי  ...........................................................

מקור הספקה:..........................................................

מחולל המחלה הנ"ל יהיה נגיש ובשימוש העובדים הבאים בלבד:

שם | ת"ז | תפקיד

הצהרת העובד: אני מכיר את החוק ואת כללי מינהל המחקר החקלאי הרלבנטיים לעבודה במחוללי מחלות ביולוגים, התשס"ט – 2008. אני מתחייב להשתתף בהדרכות הבטיחות, לבצע בדיקות רפואיות, להשתמש בציוד מגן אישי ולעבוד לפי כללי הבטיחות והביטחון המתחייבים בחוק:
כמו גם הנני מתחייב לקיים את דרישות האבטחה הקבועות כמצוין בנוהל.

שם: ________________        תאריך:     ____________          חתימה: ____________________

נספח ג'

תצהיר לפי סעיף 15 (ב) לחוק הסדרת מחקרים במחוללי מחלות ביולוגים, התשס"ט 2008

תצהיר:

אני הח"מ _______________ בעל/ת ת"ז מס' _____________ לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזאת כדלקמן:

1.	הנני ממלא תצהיר זה בתמיכה לבקשה המוגשת על ידי לוועדה המוסדית על פי חוק הסדרת מחקרים במחוללי מחלות ביולוגים התשס"ט 2008 ("החוק").
2.	הנני מצהיר כי לא הורשעתי ב"עבירת ביטחון" המוגדרת בחוק כעבירה לי אחד מאלה:
1)	סימן ב' או סימן ד' בפרק ז' לחוק העונשין, התשל"ז 1977 וכן סעיפים 143, 144, 146, ו-147 לחוק האמור;
2)	תקנות 58, 59, 62, 64, 66, 67, 84 ו-85 לתקנות ההגנה (שעת חירום), 1945;
3)	סעיפים 2 או 3 לפקודת מניעת טרור, התש"ח 1948;
4)	חוק למניעת הסתננות (עבירות ושיפוט), התשי"ד 1954;
5)	סעיף 8 לחוק איסור מימון טרור, התשס"ה 2005;

3.	זה שמי וזו חתימתי ותוכן תצהירי אמת.

________________
חתימת המצהיר/ה

נספח ד'
חוות דעת הממונה על הביטחון

שם החוקר הראשי:  ___________________________ מכון: ______________________

מחולל המחלה הביולוגי: ___________________________________________________

החוקר תודרך ומעבדתו וצוותו נמצאו ערוכים וכשירים מבחינת  ביטחון.                        

                  להחזיק / לבצע מחקר במחולל המחלה הביולוגי.

                  אחזקת החומר לרבות ביצוע המחקר הינו בכפוף לתנאים הבאים :

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

___________________                _________________                     _____________________
      שם			                         תאריך				         חתימה

נספח ה'
חוות דעת הממונה על בטיחות ביולוגית 

שם החוקר הראשי:  ___________________________   מכון: ______________________

מחולל המחלה הביולוגי: ___________________________________________________

החוקר תודרך ומעבדתו וצוותו נמצאו ערוכים וכשירים מבחינה בטיחותית.                        

                  להחזיק / לבצע מחקר במחולל המחלה הביולוגי.

                  אחזקת החומר לרבות ביצוע המחקר הינו בכפוף לתנאים הבאים :

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

___________________                _________________                     _____________________
             שם			                 תאריך	            	                    חתימה

נספח ו'
החלטת הוועדה לביצוע מחקר במחולל/י מחלה ביולוגי

                  הוועדה דנה בבקשה על פי סעיף 15 לחוק. במסגרת הדיון נבדקו הקריטריונים כדלהלן: 

............................................................................................................................................. 

.............................................................................................................................................

                  הבקשה מאושרת, בתנאים הבאים: 

..............................................................................................................................................

האישור הינו  לתקופה מיום_____________ ועד ליום_____________

                  הבקשה נידחת, מהסיבה: 

................................................................................................................................................

* האישור הינו בכפוף למילוי דרישות האבטחה הקבועות כמצוין בנוהל.  
* האישור יכנס לתוקפו אך ורק לאחר אישור הממונה על הביטחון ואישור הממונה על הבטיחות בדבר כשירות    
  הצוות והמעבדה.     

                
___________________                _____________                     _____________________
   שם יו"ר הוועדה  			  תאריך				         חתימה

עותקים:
חברי הוועדה
סגן ראש המינהל למו"פ
היחידה לתכניות עבודה ותקציב
ממונה בטיחות
קב"ט
חוקר
משרד הבריאות (במידה והבקשה מאושרת)